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ご家族様
ケアマネジャー
その他
居宅介護支援事業所名
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電話番号
(ハイフン不要)
■ご利用(予定)者様について■
ご利用(予定)者様名
男
女
生年月日
昭和
大正
明治
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年
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歳
電話番号
(ハイフン不要)
住所
郵便番号
(ハイフン不要)
★
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■
続きの住所
情報
●現在の様子
●要介護度
-
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
●自立度(認知症)
-
Ⅰ
Ⅱ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲ
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ⅴ
●寝たきり度
-
J
A
B
C
●介護保険
●保険者
-
印西市 122317
柏市 122176
鎌ケ谷市 122242
白井市 123265
船橋市 122044
その他
●被保険者番号
●負担割合
-
1割
2割
3割
生保
全額
●限度額適用期間
から
まで
希望のサービス
生活援助
身体介護
生活+身体
利用頻度
毎日
毎週
-
1
2
3
4
5
6
7
回
その他
希望の時間帯
月曜日
〜
までの間で
分程度
火曜日
〜
までの間で
分程度
水曜日
〜
までの間で
分程度
木曜日
〜
までの間で
分程度
金曜日
〜
までの間で
分程度
土曜日
〜
までの間で
分程度
日曜日
〜
までの間で
分程度
メッセージ
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、ご相談または打診の対応および確認のためのみに利用します。
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連絡先 : ノア・ケアサービス
電話 047(468)8290
FAX 050-6868-4987
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